【医療現場最前線】山本剛氏(大阪大学)〜微生物検査現場におけるリアル〜#2

(カーブジェン中島(以下、中島))ここまで先生のグラム染色道場についてお聞かせいただきましたが、このブログを主催されている約15年間で微生物検査における課題や変化などがあれば教えていただけないでしょうか。

(山本)変化という意味では、微生物検査結果を医師に積極的に報告する機会は増えたと思います。
ゲームの攻略本ではないですが、今は感染症の参考書が非常に売れるようになっているため、感染症に対して興味を持った医療従事者が増えたと思います。
その中で、課題は見つかっており、微生物検査技師は、診療内容から医師が必要としている微生物検査結果が何か絞れていないことが多く、それはカルテ情報を上手く利用できていないことが原因の一つと感じています。私は、西神戸医療センターで医師とコミュニケーションを近くで取り、診療上の問題点についても直接お伺いする機会が多かったため、患者背景や身体所見から感染症にフォーカスを当てて臨床推論を行い、原因微生物の推定も行ってきました。
そのため、カルテ上から患者情報を読み取り、微生物検査結果を報告する際に、医師が何を求めて検査を実施したのか、その考えに基づき検査情報を提示することができました。

(カーブジェン有泉(以下、有泉))微生物検査技師は、基本的にはオーダーされた検査に対して結果を返すことに留まってしまっているということですね。

(山本)そうですね。あくまでも検査結果の報告が臨床検査の仕事になるので、結果報告は最低限の仕事になると思います。しかし、検査室に居る病理医や臨床検査医は、検査結果から得られる情報に付加価値をつけて、診断まで結びつける場合があります。

(中島)臨床医の中にも、微生物会検査技師から直接診断に結びつく情報を提供してもらう方が良いが、それは現段階では難しいということだと思います。しかし、それはどのようにすれば進めていけば良いでしょうか。

(山本)グラム染色所見の判読や結果報告のスキルトレーニングについては、自分で勉強していくか、判読されている方から直接指導して頂くしかないと思っています。
当初は、私もその方法について悩んでいて、微生物検査はわかるのですが、感染症については疾患名や病態は教科書程度しか分かりませんでした。感染症は多くの症例で発熱を主訴としますが、感染症以外の診断に関わる機会も無かったため、疾患や診断方法などを勉強する機会が必要でした。
幸い、忽那賢志先生をはじめとした、感染症内科や総合内科の医師とご一緒にお仕事する機会もあり、臨床推論についても学ぶ機会をたくさん頂きました。
また、画像所見の判読については、呼吸器内科や放射線科の医師に直接指導を頂いたり、外部のセミナーに参加したりしていました。その中でも、勉強を始めた最初の頃は、当時静岡がんセンターに居られた大曲貴夫先生(現国立医療研究センター)に大変お世話になりました。

(中島)地道なトレーニングが重要ということですね。
一方で、感染症の現場で困ったこと等あれば教えていただけますでしょうか。例えば、医師の方と話すことがあるのですが、人手不足が加速して、若い医療スタッフがグラム染色所見を判読するのにも、トレーニングが大変であるといったことはございますか。

(山本)確かに、若いスタッフは経験が少ないためグラム染色の判読が十分にできないことがあります。そこの教育をどうしていくのか今後の課題であると思います。また、どうしてもグラム染色だけで鑑別してほしい(例えばグラム陰性桿菌の菌種推定とか、Enterococcusの種類についてなど)という、医師からの要望もたまにあります。
経験からある程度の提言は可能ですが、鑑別が難しくてわからない時はわからないと言いますし、重症患者であれば同定・感受性の結果をお待ちいただくという話はあります。さらに難しいことが、医師と鑑別疾患や原因微生物の情報が一致しない場合にお伝えしたい内容を直接お話ししにくいことがあります。その際は医師の診断を尊重しつつ、培養同定の結果を全て出揃った点でお話しをしていきます。あくまで最終的な診断は医師が行うので、私は上手くそのお手伝いができればと考えています。

(中島)医師と鑑別疾患が食い違うことは多いのでしょうか。良く勉強をされている医師だと少なくないのかなと推察するのですが。

(山本)正直なところ、感染症診断は、患者背景と感染臓器、感染する微生物の種類が系統立てて考えることが難しく、若い医師の多くで、原因微生物を絞り込むことが難しいように感じます。これは、臨床微生物の教育が医学部では不足しているためと考えます。
臨床微生物は、医学部でも5年生や6年生の病院実習で初めて学ぶ人も多いと思いますし、初期研修医で初めて触れる機会は多いと思います。例えば、尿路感染症であれ大腸菌が原因菌となっていることが多いので、尿グラム陰性桿菌確認してみましょうと教えることがあります。
また、グラム染色の結果で治療開始した場合で、推定菌が外れた場合どうするのか?と言われる機会もありました。グラム染色は形態で菌種を推定するという作業である以上、グラム染色で確認された菌と検出菌が不一致になることがあります。それは、グラム染色の特性であり、検出限界であるので、許容できるのではないかと思います。それよりもグラム染色所見の段階で迅速に治療を開始することの方が重要ではないかなと思っています。

(中島)それは山本先生がブログを始められた時ですよね。それ以後、検査の方針はどのように変わりましたか。

(山本)今はもう検体のグラム染色時点での推定が主流になってきましたよね。かなり変わったと思いますよ。ある先生には感染症領域の黒船と呼ばれたことはあります。

(中島)そうなのですね。15年ほど前はグラム染色での菌種推定はあまり実施されてなかったのですね。

(山本)グラム染色で推定していたのは、髄液のグラム染色や喀痰グラム染色の肺炎球菌くらいかもしれませんね。微生物検査技師の多くは、グラム染色所見の段階で迅速に推定できていたのではないかと思います。ただし、そのパフォーマンスは十分発揮されて無かったのではないかと思います。私としては教育が進んだ背景にインターネットの普及等も重なりいい時期だったのかもしれませんね。

(有泉)確かに書籍ではなくネットで検索するのが当たり前になったからかもしれませんね。ありがとうございました。

■本連載は全3回です。

■第1回インタビュー(「グラム染色道場」を始めた経緯#1)はこちら

■第3回インタビュー(微生物検査の観点から見た薬剤耐性(AMR)問題#3)はこちら

プロフィール:山本 剛

大阪大学大学院医学系研究科変革的感染制御システム学寄附講座 寄附講座講師
大阪大学感染症教育研究拠点(CiDER) 大阪大学医学部附属病院感染制御部長


神戸大学大学院医学研究科前期課程修了(感染疫学・感染症分野専攻)。今までに神戸市立西神戸医療センター、神戸市立医療センター中央市民病院を経て、2021年2月現職。
臨床検査技師、認定臨床微生物検査技師/ICMT、保健学修士。ブログ「グラム染色道場」を2007年より主催し、その反響を受けこれまでに2冊を書籍化。
グラム染色が菌種はもとより、白血球や滲出物から病態を推測し、治療計画や治療経過などそこから得られる所見を感染症診療に活用することを紹介してきた。

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